のマークのある項目は必須項目です。必ずご記入をお願いいたします。

お名前
ふりがな
性別	男性女性	年齢	歳
郵便番号	（半角 ）例　4620802
都道府県	選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所／建物名
電話番号	（半角数字）
メールアドレス	（半角英数字）
お問い合わせ件名 　　　 を選択してください 　　　 （複数可）	病院について 入院について 医療費について 入院リハビリについて 通所リハビリについて 介護教室について 採用について その他
お問い合わせ内容

• 内容によっては、電子メールではお答えできないことがあります、また、ご返事が遅くなることもありますのでこの点につきましては、ご了承をお願いいたします。
• あくまでも電子メールによる相談であり、お答えに対しての医療上の責任は負いかねますので、ご了承願います。
• ご質問・相談内容は後日、匿名の上Q&Aとして、ホームページ上に掲載することがあります。ご了承をお願いいたします。
• メールアドレスのお間違いがありますと、ご返事ができかねますのでお間違えのないようにお願いいたします。
• 営業目的のメールは、ご遠慮願います。